Linfonodi ascellari

Inizialmente si è pensato che la PET avrebbe potuto evitare tecniche invasive, più rischiose e anche più costose, quali la dissezione, con la sua morbilità (il linfedema in particolare), o la biopsia del linfonodo sentinella (SLNB), che comunque è tecnica chirurgica con un suo rischio di complicanze (1, 2, 3). Tuttavia la PET ha dimostrato insufficiente accuratezza nello studio dei linfonodi ascellari.

Mentre la specificità negli studi risulta alta (in genere oltre il 90%), la sensibilità è bassa: di regola si tiene sotto il 60-70% e scende appena al 46 % (54% di falsi negativi) in uno studio del 2014 di Zhang et al. condotto su 164 pazienti (4,5,6,7). A causare i falsi negativi sono essenzialmente le micrometastasi (7).

Per l’individuazione dei linfonodi ascellari la PET non sembra dare risultati superiori all’ecografia o alla risonanza magnetica (8, 9, 10). Perciò non è esame che offra particolari vantaggi e non può rimpiazzare la tecnica del linfonodo sentinella.

Tuttavia, analogamente a quanto accade nello studio delle lesioni primarie, la PET può rivelarsi utile se incidentalmente mostra captazioni ascellari suggestive di malignità. In pazienti nei quali non sia nota la neoplasia primaria in mammella devono indurre a cercarla. In quelli in cui invece sia nota, suggeriscono che la dissezione ascellare può essere preferibile al linfonodo sentinella o che, in alternativa, conviene eseguire  una biopsia con aspirazione ecoguidata, piuttosto che affidarsi al linfonodo sentinella (5).

La PET nel cancro mammario - stadiazione

Linfonodi extraascellari

Diversamente da quanto accade per gli ascellari, la PET è utile nello studio degli extrascellari (sopraclaveari, mediastinici, intramammari). Vari studi hanno dimostrato che è superiore a tecniche tradizionali quali TAC o risonanza (11, 12, 13, 9, 14).

In uno studio su 250 pazienti con diagnosi di tumore mammario primitivo la PET ha evidenziato interessamento di linfonodi extrascellari diversamente non visibile nel 9% circa dei casi (15). Le percentuali tendono a essere più alte negli studi condotti su sottopopolazioni di pazienti in stadio II o III, con tumori sopra i 3 cm e interessamento di linfonodi ascellari già noto (12,13).

Di conseguenza la PET può risultare utile per stadiare con maggior sicurezza e per gestire al meglio il trattamento: decidere se far precedere la chirurgia da una neoadiuvante, pianificare l’intervento e la radioterapia (16, 17, 18).

Queste considerazioni sui linfonodi extrascellari concorrono assieme a quelle sulle metastasi a distanza a sollevare la questione dell’uso della PET nella stadiazione iniziale e delle linee guida.

Metastasi a distanza

La PET ha elevata sensibilità (in alcuni studi sfiora il 100%) e specificità (superiore al 90%) nell’individuare metastasi a distanza, risultando nettamente superiore rispetto all’imaging convenzionale (19, 20, 21, 22, 23). All’alta sensibilità e specificità la PET unisce il fatto che è agevole con un solo esame esaminare tutto il corpo, salvo il cervello che si studia meglio con risonanza o TAC. Inoltre la PET, nel mentre ci fa escludere o scoprire la presenza di metastasi, può fornire informazioni prognostiche. vedi Valutazione prognostica

La questione dell’uso della PET per stadiare il cancro iniziale

Le diverse linee guida concordano nello sconsigliare l’uso sistematico della PET nella stadiazione del cancro iniziale. Vista la bassa incidenza di metastasi, la stadiazione mediante esame PET  non viene indicata, a meno che non ci siano segni sospetti (sintomi o elevazione di marcatori) o la malattia sia localmente avanzata. In effetti è ben noto che la probabilità di metastasi a distanza è correlata al grado di crescita e diffusione locale, via via che si procede dal carcinoma in situ (Tis), a T1, T2,T3,T4. Nel cancro infiammatorio, T4d, la probabilità di metastasi a distanza arriva a superare il 30% (13, 24, 25, 26).

Le linee guida NCCN (National Comprehensive Cancer Network) non consigliano tecniche di imaging per la ricerca di metastasi a distanza in T1 (fino a 2 cm) e T2 (fino a 5 cm) e considerano la ricerca opzionale in T3, cioè sopra a 5 cm e T4, quando c’è interessamento della cute o della parete toracica (27). Analoghe indicazioni danno le linee guida ASCO (American Society of Clinical Oncology) e altre di altri paesi.

Le linee AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) non raccomandano alcuna stadiazione preoperatoria strumentale nelle pazienti che clinicamente appaiono in stadio I o II e la considerano indicata solo in stadio clinico III, cioè T3 (tumore > 5 cm) T4 (interessamento della cute o della parete toracica) o anche T1 o T2, ma con interessamento linfonodale (N1 o N2).

Nonostante le indicazioni delle linee guida si registra a livello internazionale una certa tendenza a usare nella pratica la PET o altre tecniche di imaging al fine di escludere metastasi a distanza. Vari studi suggeriscono una relativa incidenza di metastasi a distanza nei tumori apparentemente in stadio iniziale. Ad esempio alcuni studi mostrano che in T2, quando le dimensioni sono verso il limite superiore di 5 cm, l’incidenza di diffusione a distanza supera il 15%, pure se  sono assenti i sintomi (28; 29). Se consideriamo gli stadi iniziali nel loro complesso, l’uso della PET fa scoprire un 7% di metastasi che resterebbero ignorate (30; 31).

Stadiazione PET e SDM

La questione della stadiazione PET nel cancro iniziale ci trascina nel dilemma ottimizzazione/massimizzazione. Le raccomandazioni delle linee guida hanno come obiettivo l’ottimizzazione, cioè fornire alle persone le cure  migliori possibili data la distribuzione delle risorse economiche nella popolazione. Perciò privilegiano l’interesse collettivo e cercano di risparmiare esami statisticamente poco utili. La paziente interessata può puntare però alla massimizzazione, cioè ad avere per sè le migliori cure possibili in assoluto, a prescindere da calcoli costi/benefici relativi alla cura della popolazione. In effetti, se privilegiamo l’interesse individuale della paziente, può essere utile una PET in grado di escludere nel singolo caso metastasi a distanza, che potrebbero modificare l’orientamento terapeutico e la prospettiva di vita della paziente. La cosa acquista particolare rilievo alla luce della letteratura recente sull’OMBC (OligoMetastatic Breast Cancer). I metastatici con una, due o al più tre sedi sembrano da considerare un subset a parte di cancri al seno con metastasi, che hanno prognosi migliore e possono giovarsi di terapie più leggere e meglio tollerate (32; 33; 34). Così può essere un vantaggio avere la fortuna di scoprire metastasi presto, quando sono ancora poche, anziché scoprirle dopo, quando la malattia è diffusa.

Ecco che il caso della stadiazione iniziale mediante PET appare una tipica situazione in cui occorre fare SDM (Shared Decision Making). È bene illustrare linee guida e acquisizioni scientifiche (probabilità comprese) e poi decidere assieme, tenendo conto delle preferenze della paziente e degli aspetti economici della scelta (nel caso l’esame PET potrà essere a pagamento).

Ecco il testo della parte sulla stadiazione delle linee guida AIOM aggiornate al Settembre 2015

Una stadiazione pre-operatoria con esami strumentali non è raccomandata in assenza di sintomi e/o segni di malattia sistemica nelle pazienti a basso rischio di recidiva (stadio I-II). In uno studio retrospettivo, infatti, condotto in donne con carcinoma mammario stadio I-III, che avevano ricevuto una stadiazione mediante scintigrafia ossea, ecografia epatica e radiogramma del torace, metastasi osse sono state identificate nel 5,1%, 5,6% e 14% delle pazienti con malattia in stadio I, II e III rispettivamente mentre nessuna metastasi è stata identificata mediante ecografia epatica e radiografia del torace nelle pazienti in stadio I-II 44.

Nelle pazienti a più alto rischio di recidiva (stadio III) o con segni clinici o di laboratorio sospetti per la

presenza di localizzazioni secondarie è indicata una stadiazione strumentale completa: TC del torace, ecotomografia o TC o RMN epatica e scintigrafia ossea.

L’utilizzo della PET o PET/TC non è indicato nella stadiazione del carcinoma mammario in stadio clinico I-II in considerazione dell’alto tasso di falsi negativi in presenza di lesioni piccole  (<1 cm)  e/o di basso grado, della bassa probabilità di locazioni secondarie in questi stadi e dell’alta percentuale di falsi positivi 45-49. La FDG PET/TC può essere utilizzata come approfondimento in tutte le situazioni in cui gli esami di stadiazione standard risultino equivoci e sospetti 50-55

 Motivi di perplessità nel testo delle linee guida AIOM 

 Per supportare la tesi che non va fatta stadiazione negli stadi I e II viene citato uno studio dell’Università di Udine, pubblicato nel 2005 (35), nel quale solo in stadio III sono state riscontrate metastasi in sedi diverse da quelle ossee. Tuttavia in questo lavoro sono state adoperate tecniche inadeguate, poco sensibili e limitate a ristrette aree corporee (ecografia epatica e radiografia del torace). Del resto gli studi successivi, specie quelli condotti con la PET, hanno mostrato ben altra incidenza di metastasi, anche negli stadi clinici meno avanzati.

La PET viene poi sconsigliata perchè avrebbe bassa sensibilità e bassa specificità, convinzione questa in disaccordo con la letteratura recente stando alla quale ha sensibilità e specificità superiore al 90% nell’individuazione di metastasi a distanza (19, 20, 21, 22, 23), oltre ad essere superiore ad altre tecniche di imaging nello studio dei linfonodi extrascellari (11, 12, 13, 9, 14). Le linee guida AIOM basano la tesi dell’inutilità della PET sulle conclusioni di due lavori, uno del 2006 (36) e uno del 2007 (37), che le ricerche successive hanno smentito. Chiamano in causa poi lo studio di Kumar et al. (2), che però non è pertinente, giacchè riguarda l’imaging della lesione primaria nella mammella, non delle metastasi.  

vedi Diagnosi delle lesioni primarie

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