L' FDG PET whole-body
Non è indicata nella diagnosi delle lesioni primarie soprattutto a causa della insufficiente sensibilità rispetto a mammografia, eco e MRI unita al costo più elevato. Tendono a sfuggire le lesioni più piccole e, fatto ancora più importante, i tumori meno aggressivi che hanno bassa captazione di 18F-FDG.
In un classico studio di Avril et al. del 2000 (1) su 144 pazienti con noduli sospetti la sensibilità complessiva della PET è risultata del 64,4%. In uno studio del 2006 di Kumar et al. (2) su 116 lesioni la sensibilità è stata analoga, del 62,1%. Questa sensibilità è inferiore a quella della mammografia, che oscilla tra il 68 e l’85%. Ricorrendo a una lettura non convenzionale, che tende a considerare positive le immagini sospette (Sensitive Image Reading), la sensibilità della PET sale, ma si abbassa significativamente la specificità, per cui questa tecnica non è consigliabile.
Oltre che una più bassa sensibilità complessiva la PET presenta maggiore variabilità legata a dimensioni e caratteristiche istologiche. Nello studio di Avril et al. la tecnica ha evidenziato il 92% di T2 (tra 2 e 5 cm), ma solo il 68% di T1 (sotto i 2 cm). Nel lobulare, abitualmente meno aggressivo in fase iniziale, la PET è riuscita a mostrare appena il 35% dei tumori, con il 65% di falsi negativi. Anche nello studio di Kumar et al. la frequenza di falsi nagativi è legata alle dimensioni e al grado di aggressività del tumore, non ad altre caratteristiche (età, menopausa, HER2, recettori degli estrogeni, ecc.). La cosa si spiega perchè la PET è un esame metabolico e i tumori iniziali e meno aggressivi tendono a captare poco il glugosio e perciò facilmente sfuggono.
Le PET più recenti hanno maggiori capacità di individuare lesioni piccole, anche sotto 1 cm. Tuttavia resta il problema che i tumori a più lenta crescita e bassa attività metabolica facilmente sfuggono. Sono possibili anche falsi positivi dovuti a lesioni benigne o lesioni momentanee (biopsie), sebbene la specificità resti comunque buona.
Tutto considerato, l’esame con PET whole-body è comunque di un certo interesse clinico in situazioni particolari. Può risultare utile nei casi che richiedono approfondimento (alto rischio, mammella densa) e non è possibile usare la risonanza (es. portatrici di pacemaker).
La PET a volte concorre alla diagnosi di lesioni primarie se una PET eseguita per altre indicazioni incidentalmente mostra una captazione mammaria suggestiva di cancro (3,4,5,6). Tuttavia la PET, pur fornendo il sospetto, non consente di arrivare alla diagnosi definitiva, per la sua bassa specificità, e bisogna far ricorso alla biopsia. Litmanovich et al. (3) hanno riscontrato che in 4038 donne sottoposte a esame PET per altre ragioni c’era una inaspettata captazione nel seno in 33, cioè nello 0,82%, quasi un caso su cento. Erano però relativamente frequenti le captazioni benigne. Solo 17 dei 33 focolai di captazione sono risultati effettivamente maligni. La tecnica dual time imaging, con una seconda acquisizione tardiva, non fornisce sicure informazioni sulla benignità o malignità delle lesioni, dato che non sempre al passare del tempo la captazione aumenta nelle maligne e diminuisce o resta stabile nelle benigne.
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La PET nel cancro mammario - diagnosi
La PEM (positron emission mammography)
Proposta fin dagli anni novanta da Thompson, è una metodica specializzata, limitata alla parte corporea di interesse, che permette di ottenere immagini con più alta risoluzione, in tempi più brevi, con dosi più basse di radiofarmaco e costi minori. La sensibilità si mantiene elevata anche per le lesioni piccole, fino a circa a 2 mm (7). Resta però il problema dei tumori a lenta crescita e bassa attività metabolica (vedi il lobulare) ed è stata segnalata la difficoltà di individuare lesioni prossime alla parete posteriore.
Nel complesso la sensibilità della PEM è quasi raggiungibile con la mammografia, che però è molto meno costosa, ed è inferiore a quella della risonanza. La PEM può far vedere lesioni sotto 1 cm che sfuggono alla risonanza, ma non individua tumori a bassa aggressività, per cui nel complesso la sensibilità risulta minore. Rispetto alla risonanza però la PEM ha più elevata specificità. Perciò può risultare utile nei casi in cui si è giudicato opportuno un approfondimento con risonanza e questo ha lasciato dubbi o non è stato possibile. In questi casi l’uso aggiuntivo della PEM consente di scoprire circa un 15% di tumori in più (8, 9, 10). Particolarmente interessante la PEM/MRI, che combina le due tecniche di imaging.
Allo stato attuale l’uso della PEM è sotto valutazione.
L'articolo di Avril et al.
... our study demonstrates that PET using the radiolabeled glucose analog FDG does not provide sufficient accuracy to exclude breast cancer in patients who present with abnormal mammography or palpable breast masses. Diagnostic accuracy was dependent on tumor size and increased from 68.2% (pT1) to 91.9% (pT2) and approached 100% for tumors larger than 5 cm (pT3). These results suggest that the number of unnecessary invasive procedures may not be significantly reduced by the use of currently available PET imaging techniques [...]
Overall sensitivity in this study was 64.4% forCIR [conventional image reading] and 80.3% for SIR [sensitive image reading].
[...] Furthermore, the ability to detect noninvasive breast cancer was low, with a sensitivity of 25% for CIR and 41.7% for SIR. Although the number of patients studied in this group was small, these findings suggest that detection of in situ carcinomas may not be improved by PET imaging.
ILC (> 5 cm in diameter) displaying (A) diffuse contrast enhancement on MRI but (B) only little increased FDG uptake in PET imaging. This case was classified as false-negative.
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Whereas PEM has high imaging sensitivity for breast lesions, its clinical utility requires further investigation. PEM cannot provide the anatomical detail that is provided by MRI.
[...] PEM should be considered a strong adjunct to conventional imaging in those patients unable to undergo MRI who qualify for staging of newly diagnosed malignancy.
Bilateral infiltrating grade 1 carcinoma with mixed lobular and ductal features in a 56-year-old woman who was not a candidate for breast MRI secondary to aneurysm clip placement.
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da S. B. Glass and Z. A. Shah.Clinical utility of positron emission mammography. Baylor University Medical Center Proceedings . 26(3):314–319 (2013)
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da N. Avril et al. Breast Imaging With Positron Emission Tomography and Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose: Use and Limitations. Journal of Clinical Oncology. 18 (20): 3495-3502 (2000).